Отзыв от пациента: Знающий доктор - MDC - инновационная клиника в ВАО Москвы (Перово, Новогиреево)

Обязательное поле

3D-тур по клинике

Спасибо, Ваша заявка отправлена!

Оформление заказа на тест COVID-19 на дому

Адрес доставки

Укажите точный адрес, куда будет доставлен набор для взятия биоматериала. Курьер подождет, пока вы осуществите взятие биоматериала, и доставит образец в лабораторию.

Город *

Улица *

Дом *

Квартира *

Комментарии

Дата и время

Укажите желаемую дату и временной интервал доставки набора для взятия биоматериала.

День *

Время *

Данные пациента

Укажите данные человека, который будет сдавать анализ. Обратите внимание, что важно указать достоверные данные, позволяющие произвести однозначную идентификацию личности клиента. Сдать анализ на COVID-19 анонимно невозможно.

Фамилия *

Имя *

Отчество

Дата рождения *

Пол *

Контактный телефон *

E-mail *

Данные паспорта

Серия и номер паспорта *

Дата выдачи паспорта *

Кем выдан паспорт *

Адрес постоянной регистрации *

Место работы

Данные поля являются обязательными к заполнению по требованию Роспотребнадзора.

Занятость *

Полное наименование работодателя/учебного заведения *

Для работодателя обязательно указывать форму собственности (ООО, ИП, ЗАО, ...)

ИНН организации/учебного заведения *

Узнать ИНН организации по наименованию можно здесь

Адрес организации/учебного заведения *

Ваша должность *

Телефон организации/учебного заведения *

Я ознакомился с Политикой конфиденциальности и даю согласие на обработку моих персональных данных. Также, подтверждаю, что у меня на момент сдачи анализа отсутствуют симптомы ОРЗ (повышение температуры, кашель, одышка, мышечная боль, слабость и ощущение заложенности в грудной клетке). В последние 14 дней у меня не было контактов с заболевшими COVID-19.

Сообщение в MDC-Clinic

Письмо главному врачу