Отзыв по стоматологии

Адрес доставки

Укажите точный адрес, куда будет доставлен набор для взятия биоматериала. Курьер подождет, пока вы осуществите взятие биоматериала, и доставит образец в лабораторию.

Город *

Улица *

Комментарии

Дата и время

Укажите желаемую дату и временной интервал доставки набора для взятия биоматериала.

Данные пациента

Укажите данные человека, который будет сдавать анализ. Обратите внимание, что важно указать достоверные данные, позволяющие произвести однозначную идентификацию личности клиента. Сдать анализ на COVID-19 анонимно невозможно.

Фамилия *

Имя *

Отчество

Контактный телефон *

E-mail *

Данные паспорта

Серия и номер паспорта *

Дата выдачи паспорта *

Кем выдан паспорт *

Адрес постоянной регистрации *

Место работы

Данные поля являются обязательными к заполнению по требованию Роспотребнадзора.

Занятость *
Работаю/УчусьНе работаю/Не учусь