Обязательное поле
Укажите точный адрес, куда будет доставлен набор для взятия биоматериала. Курьер подождет, пока вы осуществите взятие биоматериала, и доставит образец в лабораторию.
Город *
Улица *
Комментарии
Укажите желаемую дату и временной интервал доставки набора для взятия биоматериала.
Укажите данные человека, который будет сдавать анализ. Обратите внимание, что важно указать достоверные данные, позволяющие произвести однозначную идентификацию личности клиента. Сдать анализ на COVID-19 анонимно невозможно.
Фамилия *
Имя *
Отчество
Контактный телефон *
E-mail *
Серия и номер паспорта *
Дата выдачи паспорта *
Кем выдан паспорт *
Адрес постоянной регистрации *
Данные поля являются обязательными к заполнению по требованию Роспотребнадзора.
Занятость * Работаю/УчусьНе работаю/Не учусь
ИНН организации/учебного заведения * Узнать ИНН организации по наименованию можно здесь
Адрес организации/учебного заведения *
Ваша должность *
Телефон организации/учебного заведения *
Я ознакомился с Политикой конфиденциальности и даю согласие на обработку моих персональных данных. Также, подтверждаю, что у меня на момент сдачи анализа отсутствуют симптомы ОРЗ (повышение температуры, кашель, одышка, мышечная боль, слабость и ощущение заложенности в грудной клетке). В последние 14 дней у меня не было контактов с заболевшими COVID-19.
Ваше имя (обязательно)
Ваш e-mail (обязательно)
Ваш телефон (обязательно)
Сообщение
Сообщение/жалоба
